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Yo, , identificado/a con cédula de ciudadanía/pasaporte No. expedida en , en virtud de los servicios de atención psicológica que solicito por iniciativa y voluntad propia a la psicóloga Banesa Mosquera Hinestroza con registro profesional No. 305979, acepto participar en un espacio de consulta virtual desarrollado mediante la plataforma asignada.

Entiendo que las condiciones de confidencialidad garantizadas durante las sesiones implicadas en dichos servicios están sujetas a las políticas de manejo de información suscritas al servidor de Google.

Al firmar este documento manifiesto que he comprendido su contenido y en uso de mis facultades estoy de acuerdo con lo que aquí se ha planteado.